耗材醫(yī)保支付管理規(guī)范化發(fā)展,距離全國(guó)統(tǒng)一目錄管理的目標(biāo)已越來(lái)越近。近日,云南醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于公開(kāi)征求《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄(2025版)》意見(jiàn)建議的通知,征求意見(jiàn)時(shí)間為2025年12月9日—2025年12月22日。云南此次調(diào)整新增涉及通用名變更的15位醫(yī)用耗材分類(lèi)代碼254條,其他15位醫(yī)用耗材分類(lèi)代碼60條,其中甲類(lèi)3條,乙類(lèi)311條。2025版目錄共計(jì)4290個(gè)耗材,覆蓋非血管介入治療類(lèi)材料、血管介入治療類(lèi)材料、骨科材料、神經(jīng)外科材料、心臟外科類(lèi)材料、人工器官、組織及配套材料、口腔材料、體外循環(huán)材料、血液凈化材料等,具體如下:目錄內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)也同步調(diào)整,參考目前全國(guó)出臺(tái)的以15位醫(yī)用耗材分類(lèi)代碼作為醫(yī)保通用名管理的省份支付標(biāo)準(zhǔn),以及國(guó)家或省集中帶量采購(gòu)中選品種價(jià)格。共調(diào)整3121條15位醫(yī)用耗材分類(lèi)代碼支付標(biāo)準(zhǔn)。
此外,無(wú)參考價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的有171條15位醫(yī)用耗材分類(lèi)代碼,考慮其屬于云南省可收費(fèi)耗材范圍內(nèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有使用需求等原因,暫以實(shí)際采購(gòu)價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
省級(jí)醫(yī)用耗材支付目錄正在加速建成。
《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄(試行)(征求意見(jiàn)稿)》也于近期公布,共涉及2937個(gè)耗材。
安徽在明確各類(lèi)耗材的最高支付限價(jià)的同時(shí),還公布了職工和居民各自的先行自付比。
例如,輸尿管支架(C01030100115074)在安徽的最高支付限價(jià)為2634元,職工與居民個(gè)人先行自付比分別為30%、40%;消化介入凝血鉗(C01022902700000)的最高支付限價(jià)為4100元,職工與居民個(gè)人先行自付比分別為10%、20%;消化擴(kuò)張導(dǎo)管(C01021300400002)的最高支付限價(jià)為1859元,職工與居民個(gè)人先行自付比均為5%。
首自付比例正在走向規(guī)范管理,河南醫(yī)保局今年10月發(fā)布《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄(試行)》中共有耗材4681個(gè),其中明確在5%—40%的范圍內(nèi)確定本地區(qū)的醫(yī)用耗材首自付比例。
按照國(guó)家醫(yī)保局的安排部署,現(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度,“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。如今已到“十四五”規(guī)劃的收官階段,據(jù)賽柏藍(lán)器械不完全統(tǒng)計(jì),除上述三省外,河南、甘肅、江西、貴州、天津等多地也相繼在2025年發(fā)布了全省統(tǒng)一的新版醫(yī)用耗材目錄或相關(guān)征求意見(jiàn)稿。
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醫(yī)保耗材目錄加速統(tǒng)一目錄統(tǒng)一能夠解決過(guò)去耗材編碼混亂的痛點(diǎn),同時(shí)與多項(xiàng)醫(yī)改政策深度掛鉤,對(duì)耗材市場(chǎng)格局形成全面影響。
首先,集采中選的重要性進(jìn)一步凸顯。從國(guó)家到地方的通知可見(jiàn),符合現(xiàn)行支付政策的集采中選耗材往往被鼓勵(lì)優(yōu)先納入目錄,在醫(yī)保支付邏輯下,企業(yè)端通過(guò)集采進(jìn)保的動(dòng)力將被激發(fā)。值得注意的是,進(jìn)入耗材目錄并不代表一勞永逸。國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》中明確,綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用情況、價(jià)格費(fèi)用水平、醫(yī)?;鸷蛥⒈H说某惺苣芰Φ纫蛩?,實(shí)現(xiàn)有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)調(diào)整。通知中還提到,要及時(shí)增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品,退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)不佳、被有關(guān)部門(mén)列入負(fù)面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革同耗材醫(yī)保目錄統(tǒng)一也相輔相成,隨著耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)越明確,與之相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制定也將更為精準(zhǔn)。12月13日,全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)。會(huì)上要求,2026年全面完成40批立項(xiàng)指南編制工作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國(guó)基本統(tǒng)一。省級(jí)統(tǒng)一并不是耗材目錄的終點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局在2023年就提出,明確對(duì)于通用名管理較為成熟的耗材類(lèi)別,將逐步制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄,并逐步擴(kuò)大國(guó)家目錄涵蓋的耗材類(lèi)別范圍。國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻近日接受了新華社采訪,在回答“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制”相關(guān)問(wèn)題中提到:完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理,研究制定全國(guó)統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。新的支付管理體系加速成型,耗材市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)邏輯也將走進(jìn)新的階段,性能、成本不占優(yōu)的產(chǎn)品陸續(xù)被清退,而兼具創(chuàng)新和性?xún)r(jià)比產(chǎn)品將迎來(lái)更大的放量舞臺(tái)。