2025年，醫(yī)保支付方式改革繼續(xù)深化。
01
DRG/DIP舊規(guī)廢止，新規(guī)實施
1月27日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)<按病種付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（以下簡稱《規(guī)程》）（附文末）。
該規(guī)程自印發(fā)之日起實施，《按疾病診斷相關分組(DRG)付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021]23號)和《按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)[2021〕27號)同時廢止。
《規(guī)程》適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫(yī)療費用的經辦管理工作。其中提到的按病種付費包括病組付費(DRG)和病種分值付費(DIP)兩種形式。
《規(guī)程》明確，完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費經辦管理，加強按病種付費與醫(yī)療服務價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時結算、直接結算、同步結算的協(xié)同推進。加強與公立醫(yī)院高質量發(fā)展、緊密型縣域醫(yī)共體建設、推動檢查檢驗互認等醫(yī)改工作的協(xié)調聯(lián)動。
對比此前的試行文件，《規(guī)程》增加和細化了許多新內容。
·加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應用，構建全流程線上管理體系
數(shù)據(jù)采集方面，《規(guī)程》明確，加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應用，完善數(shù)據(jù)采集、質量控制、分組方案管理、分組服務、權重(分值)和費率(點值)測算、結算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP 相關功能模塊應用，為按病種付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。
推進智能審核、病例評審、運行監(jiān)測等個性化配置，構建全流程線上管理體系。指導定點醫(yī)療機構及時做好醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射、接口改造等工作。
·住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例可申報特例單議
《規(guī)程》指出，申報特例單議的病例原則上應為住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例。
各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)特例單議申報標準、申報程序、審核流程、結算辦法等規(guī)范，開展審核評議。DRG特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%，DIP特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DIP出院總病例的5‰。
特例單議可由醫(yī)療機構自主申報，采取線上或線下的方式，按季度或按月等方式開展，通過智能評審與專家評審相結合等方式對特例單議病例進行審核評議。對評審通過的病例，可實行項目付費或調整該病例支付標準。對評審不通過的病例，按病種付費規(guī)定執(zhí)行。
對醫(yī)療機構申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、特例單議病例數(shù)量占出院病例數(shù)比例等按時進行公告并形成機制，特例單議結果納入當年按病種付費清算。
·積極推進醫(yī)保與定點醫(yī)療機構即時結算
按照規(guī)定建立醫(yī)?；痤A付制度。滿足基金預付條件的地區(qū)，要合理確定預付金基礎規(guī)模，結合定點醫(yī)療機構年度綜合考核、信用評價等情況進行調整，預付規(guī)模應在1個月左右。規(guī)范預付金管理流程，做好對賬核算工作，會同財政部門強化監(jiān)督。
積極推進醫(yī)保與定點醫(yī)療機構即時結算，與以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式做好銜接。可預留一定比例（不超過5%）作為質量保證金，結合考核評價情況在年度清算進行撥付。
根據(jù)醫(yī)?；痤A算、核心要素核定結果、特例單議等支付機制運行結果、結余留用合理超支分擔等方面，結合協(xié)議考核、考核評價、監(jiān)測評估等結果，開展年度清算。按照規(guī)定時限向定點醫(yī)療機構撥付清算資金，并指導定點醫(yī)療機構對醫(yī)保清算資金撥付情況進行確認，督促定點醫(yī)療機構按照財務會計制度等規(guī)定對應由其承擔的醫(yī)療費用及時進行賬務處理。通過落實數(shù)據(jù)公開、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等機制，減少年度清算壓力，縮短清算周期。
·推進智能審核全覆蓋，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析
《規(guī)程》明確，推進智能審核全覆蓋，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，完善隨機抽查檢查機制，提高日常審核核查能力，強化基金安全防控。
對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)療費用進行審核，推進按病種付費智能審核。對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用進行核實，對初審通過的醫(yī)療費用進行隨機抽查復審，對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉嫁住院費用等疑點問題開展核查。
對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，經辦機構及時向定點醫(yī)療機構反饋，暢通申訴渠道，按規(guī)定對違規(guī)費用予以拒付或追回。應當由醫(yī)保行政部門處理的問題線索，應及時移交。
暢通投訴舉報途徑，支持并鼓勵社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方良性互動。
·探索將省內異地住院結算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地預算管理
預算管理方面，《規(guī)程》要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，會同相關部門合理編制年度基金支出預算。
在基金支出預算的基礎上，綜合考慮當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、人民健康需求等因素，科學編制按病種付費等預算?？筛鶕?jù)基金運行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實際需求等，在預算中預留一定比例，統(tǒng)籌用于年中調整、年度清算時的合理補償及超支分擔。省級醫(yī)保部門要指導統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內異地住院結算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地預算管理。
預算執(zhí)行中，可根據(jù)基金結余、就醫(yī)人數(shù)變化、相關重大政策調整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按程序調整按病種付費預算，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護醫(yī)療機構和參保人員權益。
核心要素管理方面，《規(guī)程》明確，按照國家DRG技術規(guī)范，在DRG核心分組（ADRG）全國一致的基礎上，制定本地DRG細分組（DRGs）。各省可建立本地分組方案動態(tài)調整機制，探索全省統(tǒng)一分組。病組付費的支付標準主要通過權重、費率計算。
按照國家DIP技術規(guī)范，結合地方實際確定本地DIP病種目錄，也可直接使用國家版分組。根據(jù)DIP運行情況、新技術運用、政策調整、醫(yī)療機構意見建議等，適時調整本地目錄庫。病種分值付費的支付標準主要通過分值、點值計算。
根據(jù)定點醫(yī)療機構級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病組結構等因素，合理設置系數(shù)，促進因病施治，推進分級診療。
對占基層醫(yī)療機構病例比重較大，醫(yī)療費用相對穩(wěn)定，變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機構開展的常見病、多發(fā)病、慢性病等，可設置基層病種，不區(qū)分醫(yī)療機構級別、系數(shù)，在統(tǒng)籌地區(qū)實行同病同支付。
·建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，開展按病種付費考核評價
建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性。
結合地方實際科學合理確定結余留用的具體辦法。可以從按病種付費預算、按病種應支付金額、按項目付費記賬金額、單個病例醫(yī)療費用與病組病種支付標準等方面，確定結余和超支的比例、分擔比例、合理區(qū)間值等。做好實施前的數(shù)據(jù)模擬測算。引導定點醫(yī)療機構通過合理提供醫(yī)療服務獲得結余，對其合理超支部分進行共擔。
開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可持續(xù)運行，保證參保人員受益水平，引導定點醫(yī)療機構合理提供醫(yī)療服務?？梢詥为氃u價，也可納入綜合評價。
按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主體、評分標準，建立考核指標，提高指標評價的客觀性和可操作性。結合地方實際，將定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保協(xié)議、結算清單和醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)療費用金額和人次變化、藥品耗材集采、醫(yī)療服務質量評價、基金監(jiān)管等醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入考核。加強考核結果應用，考核結果可與結余留用合理超支分擔比例、基金預付、質量保證金撥付等年度清算內容掛鉤。
02
多地出臺DRG/DIP新規(guī)
執(zhí)行時間表出爐
去年，國家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機構意見的基礎上，對169個城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會等學術團體充分開展論證，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點對重癥醫(yī)學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善。
同時，醫(yī)保部門還明確要求地方建立完善特例單議、預付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機制，促進醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。
據(jù)國家醫(yī)保局披露，到去年12月，116個統(tǒng)籌地區(qū)已經提前上線2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細化分組、數(shù)據(jù)測算等準備工作，今年1月初按時切換分組版本。在配套機制方面，70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預付金機制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。
國家醫(yī)保局還要求，今年3月31日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實際運作，向醫(yī)療機構公布數(shù)據(jù)。
遼寧醫(yī)保局印發(fā)《遼寧省按病組和病種分值付費特例單議實施辦法（試行）》，自2025年1月1日起試行。
申報特例單議的病例，原則上該病例醫(yī)療費用應超出本病組（種）支付標準一定比例且至少滿足以下一個條件：
（一）住院時間過長：三級醫(yī)院中住院治療超過60天（不含康復理療天數(shù)）的病例；
（三）多學科聯(lián)合診療或轉科診療的病例，需兩個學科以上進行聯(lián)合手術或者操作的病例等；
（四）高倍率病例（費用超高病例）：超出本病組（種）平均醫(yī)療費用一定倍數(shù)的病例，可分檔設置具體標準；
（五）使用新藥耗新技術導致醫(yī)療費用明顯增高的病例；
（六）市級醫(yī)保部門規(guī)定的其他情形病例。
廣東醫(yī)保局印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》，將自2025年2月1日起執(zhí)行，有效期5年。
其中提出，建立特殊病例單議機制。特殊病例可由定點醫(yī)療機構通過國家醫(yī)保信息平臺或線下方式提出申請。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門收集后，按月或季度組織專家評議組織進行評議，并對評議通過的特殊病例進行審定，符合規(guī)定的特殊病例可按項目付費或調整該病例支付標準。各醫(yī)療機構申請?zhí)厥獠±龁巫h的情況、審定的結果等要向統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構公布。
應用創(chuàng)新醫(yī)療技術等特殊病例，累計達到一定數(shù)量并符合病種分組條件的，經專家評議組織評議、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。
山東省醫(yī)保局印發(fā)《山東省按病組和病種分值付費特例單議實施辦法》，將自2025年2月10日施行。文件中明確了特例單議的申報要求及流程、評審及結果應用及監(jiān)督管理要求。
山東規(guī)定，申報特例單議的病例原則上為醫(yī)療費用超出該病例所在病組（種）支付標準一定比例的高額費用病例，并滿足以下一個或多個情形：
（一）住院時間長，包括但不限于單次住院時間超過60天、單次住院時間超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病組（種）平均住院天數(shù)5倍（含）（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際適當調整倍數(shù)）、監(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）；
（二）醫(yī)療費用高，包括但不限于急危重癥搶救等導致單次住院費用超過該病組（種）支付標準3倍及以上的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)權重等因素適當調整倍數(shù)）；
（三）因使用創(chuàng)新醫(yī)療技術和創(chuàng)新藥品耗材導致醫(yī)療費用較高的；
（四）多學科聯(lián)合診療或以復雜手術操作為主要治療手段的轉科病例；
（五）現(xiàn)行分組方案未能包含的病例；
（六）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的其他情形。
安徽省醫(yī)保局、安徽省財政廳、安徽省衛(wèi)健委印發(fā)《安徽省省內異地就醫(yī)按病組和病種分值付費改革實施方案》，將自2025年4月1日起施行。
其中明確，2025年，以合肥市、蕪湖市、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實行省內異地就醫(yī)DRG/DIP付費，加快推進DRG/DIP付費功能模塊的建設和落地應用工作。2026年起，所有市全面開展異地費用DRG/DIP付費，逐步建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。
